訪胸腔外科施志勳 醫師
食道癌的手術不僅時間長、傷害大、恢復慢，國外統計死亡率預估大概都有１０～１５％，在所有的手術裏面算是非常高的，近幾年因為照顧的進步以及手術器械的進步，大概可以把它減到６％～８％，本院在整個團隊的密切合作下，加上高品質的照顧，2000年到目前的結果，我們食道癌病人的死亡率是小於１％。
整理 / 改寫 ：鄭春鴻
食道癌是怎樣被發現的？
鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：食道癌是怎樣被發現的？一般病人會發現自己有哪些不舒服，經檢查才證實是食道癌？
食道癌早期的症狀不明顯，病人如果到了吃東西發現怪怪的時候，通常都是到食道癌中、晚期了。有一個方法簡單可以檢查出來，就是在三十五歲、四十歲以上，或是您是個高危險群，定期做食道內視鏡，這是可以很早期發現食道癌的病灶。
食道癌有點像大腸腫瘤，它是長在黏膜，所以如果可以早期做內視鏡檢查，其實是可以及早發現的，診斷的正確率是滿高的。食道癌早期是吃東西覺得有異物感，覺得有點不順、會打嗝、怪怪的；如果吞嚥困難，譬如說本來吃飯，現在要吃稀飯、要吃牛奶，這通常都比較晚期；甚至吃東西會痛，胸部會糾結、會痛的時候，其實就應該是食道癌晚期了。
我們鼓勵病人在三十五歲、四十歲以上或高危險群，即家族裡面有人得過口腔癌、或是食道癌，平常自己又習慣抽煙飲酒，至少每一、二年做一次上消化道內視鏡的檢查，就可以早期發現。
食道癌與飲食及生活習慣有關
鄭春鴻主任：台灣食道癌年輕化的主因何在？
以前的統計紀錄，食道癌好發應該是在六十到七十歲，但現在我們發現有二十幾歲的成年男人就得了食道癌，因此我們認為跟他飲食習慣是脫不了關係，尤其跟他個人的飲酒、抽煙、吃檳榔的習慣是大有相關的。
中國大陸流行病學調查顯示，食道癌最好發是河南省，以及某幾個不臨海的省份；一個有趣的發現，有人去統計那邊的家禽、家畜，發現牠們也患食道癌，顯示與當地的地質、水質、跟食物重金屬比較多有一定的關係。習慣吃刺激性的食物、燒烤的食物也是食道癌一個危險因子。不過目前並沒有科學證據支持。我們大抵認為刺激性的食物，太辣的、太鹹的、太甜的，這都屬於刺激，酒也算是刺激性的食物，它們對食道癌的發生都有影響。不過這需要經年累月，需要很長的時間，而且必須病人有這樣的體質，兩相作用才會有罹癌。
食道是怎麼長出癌的？
鄭春鴻主任：食道的癌都長在哪裡？怎樣診斷出食道癌？
食道有一個特性，它是聯絡嘴巴、口腔到胃部唯一的一條通道，我稱它為「單行道」。如果長了腫瘤，它是從黏膜上先變化，它長的腫瘤是叫做麟狀上皮癌。那這種腫瘤長了以後會造成阻塞。所以到了我們覺得吃東西不順，事實上都是已經年累月的程度了。它可以從消化道內視鏡診斷出。目前診斷最有效的工具就是做消化內視鏡的切片，經病理證實它是惡性腫瘤以後，就建立了食道癌的診斷。
食道癌的特性
鄭春鴻主任：食道癌有怎樣的特性？
第二，食道躲在氣管、大血管和脊椎的中間，很容易會侵犯到這些器官，如果食道癌比較晚期，侵犯到上述這些的器官都太重要了，不能切除，比如說侵犯到大血管，侵犯到主要的氣管，侵犯到脊椎，這都是無法手術治療，也就是沒有辦法早期把它根絕。所以為什麼我們還是強調食道癌要早期診斷、早期治療，跟它的容易轉移，跟它長的位置、解剖位置是有關係的。醫院會考量可能要動用到化學治療、放射線治療加上手術治療，幫食道癌病人量身訂做治療方案。
食道癌的治療是怎樣決定的？
鄭春鴻主任：食道癌有怎樣的特性？
食道癌的診斷做消化內視鏡的切片，診斷確定以後，我們就會讓病人做腫瘤追蹤掃描，需要做全身的掃描，食道癌主要是在胸部，我們會做電腦斷層來確定腫瘤的大小以及跟其他器官相侵犯的情形。
假定我們沒有發現主要器官的轉移或侵犯，屬於可以手術切除解決的情況，我們會再幫病人安排全身的正子掃描，這次掃描很重要，因為常會因此發現有一些沒有症狀的遠端轉移，也就是你沒有任何的自覺症狀，但已造成的轉移。比如說骨骼的轉移、淋巴的轉移，這些都對病人如何治療是非常重要的決定因素。
早期食道癌先做手術治療
由於食道癌手術是比較複雜、比較重大的，所以對於病人的心肺功能、肝功能、腎功能，我們會同時作一些追查，等到這些結果一起出來以後，我們會提到團隊會議內討論。一方面決定病人的病情適合什麼治療，一方面根據病人的生理狀況、年紀，研判適不適合做這樣的治療，或者是需要做哪些妥協追蹤的情況，所以這確實是一個量身訂做的治療。一般的原則是如果很幸運早期的食道腫瘤，還是以手術治療為主，不過這樣的病人大概只佔我們醫院的兩成，這麼幸運早期發現的食道癌並不多。這些病人適合作早期的手術治療，接著重點是幫病人做手術前的評估，減少手術後的合併症，讓整個手術過程可以更為順利。
晚期食道癌可做放療化療
病人來醫院比較晚，可能有一些轉移，或者是遠端器官受侵犯的情形，一般我們稱這樣的病人是第四期，第四期的病人是不適合手術治療，我們會幫他想辦法做第二個選擇，可能適合做放射線治療加上化學治療，有人會擔心這樣病人受得了嗎？最近幾年的文獻報告，我們認為第四期病人放射治療要加上化學治療效果是比較明顯，長期控制是比較好。病人的其他情況，而如果說病人的肝功能、年紀、的心肺功能不適合兩種合併治療，我們會建議病人是否只做放射治療，醫院內科專家會幫病人做審慎的評估。
中期食道癌經放療化療再手術
病人他的疾病如果正好在中期，不是很早期適合手術，也不是很晚期直接做放射、化學治療。這中期病人，我們稱為局部侵犯的病人，也就是說他的腫瘤局部大於五公分 ；在我們的掃描下，我們懷疑他有胸部、淋巴性的轉移，這樣的情況如果直接去手術，效果不是很好。很多國外報告指出，如果這時候病人直接手術，有可能無法切除得很乾淨，以後復發的機會很高，對疾病的控制沒有那麼有把握。
我們醫院的治療準則是先做局部的放射線治療再加化學治療，大概經過一個半月，經過放射腫瘤科和血液腫瘤科的專家幫忙以後，我們會再做評估，若病人的腫瘤恢復的很好，腫瘤的情況比較縮小，局部侵犯的情形也改善了，我們會完全比照第一次再做一次非常詳細的評估，幫病人找機會手術，若可以手術，可能恢復要一兩 個月，整體的治療時間是非常漫長的，病人也非常的辛苦，可是這樣的目的都是在提升治療的效果。
食道癌傳統動手術怎麼開？
鄭春鴻主任：傳統的食道癌手術是怎麼開的？要多久的時間？
傳統一次食道癌手術需要有三個傷口，開胸、開腹部手術、最後再開一個脖子手術，開胸目的是為了要把食道做完整的切除，同時把食道旁邊的一些淋巴做完整的廓清術，這對預後是滿重要的。
食道是一個「單行道」，從嘴巴到胃，現在我們把食道拿掉了，沒有食道怎麼辦呢？病人不可能一輩子靠著其他的管路，我們要幫病人做個重建手術。重建手術是需要從肚子搬一些腸胃道上來做重建，一般我們最常用的器官是胃，我們可以把胃做個修整，做一個管狀的形狀，從肚子把它提升到脖子，在脖子在做個傷口做接合。這樣的手術，病人需要做兩次、三個不同的動作，開胸的時候病人是側臥的，開肚子的時候是平躺的，手術的時間大概需要八、九個小時，病人經過這樣的手術需要在加護病房恢復，一般預估至少三到五天，這是傳統的食道癌手術，事實上風險是高的，而且在照顧上也是比較辛苦。
一定要把整條食道都拿掉嗎？
鄭春鴻主任：食道癌一定要全食道切除嗎？不能只把有腫瘤的部分切除就好嗎？
第二、食道是「單行道」，它附近沒有左右鄰居可以幫它忙，它拿掉就沒有了。第三、我們不太喜歡把食道的接口很危險地放在胸部，那這樣食道的接口，如果不是那麼理想，不是那麼容易被觀察到、也不容易處理。所以綜合以上的一些考慮跟一些想法，如果腫瘤長得比較晚期、局部晚期、腫瘤比較大，在我們醫院的規定大於五公分 以上，腫瘤的位置又剛好在中段、或甚至上段，為了清除，我們的建議就是把胸腔的食道全部拿掉，下面甚至要切到一部份的胃，我們叫做胃賁門，切到一部份的胃賁門；脖子這邊要做到這個整個頸部食道留著，其他胸部食道都完全做切除。
唯一的例外情況是，如果病人的年紀、肺功能不好，我們會考慮做一個比較簡單的食道切除，但也要食道腫瘤比較靠下段，很靠近我們胃口的地方，那這樣子我們保留五公分 的安全距離，有可能食道只需要切一半就可以了，這個時候我們就可以做一個比較簡單的接口，我們把胃跟食道在胸腔部份做接合，這個叫做「半食道切除」。
食道不比其它的腸子，不能一部份切除，再把它接起來，它是接不起來。這樣做對病人的生理功能，或是一些腫瘤學上的考量，都沒有好處；反而有些壞處的。所以一般如果沒有特別的考量，我們是會建議做個「全食道切除」。不過，請大家放心，以我們的能力和經驗，事實上把一個胃或甚至是一個大腸做整段食道的重建，這是沒有問題的。病人術後也都會回到本來功能的七八成。
病人術後三個月，人家請客你去參加別人不會認為你是有什麼特別之處，你也是可以一般的用餐，只是你可能會比較容易飽，本來你可以吃兩碗，你現在可能是吃一碗就覺得有點脹脹的，因為你的胃本來是一個倉庫，現在這個倉庫改道了，變成一個食道，所以容積會少一點。一般來講整個新陳代謝跟整個消化吸收改道，病人就會比較瘦一點，不過在病人的體力上是沒有差別的。
為病人量身訂做手術策略
食道癌病人到醫院來通常營養都有問題，病人的抵抗力也都比較差，有些抽菸、喝酒的病人呼吸情況也不理想，所以大家一直在檢討怎麼樣能夠改善食道癌手術。譬如說，如果食道腫瘤是長在比較下段，我們可以考慮不開胸，不開胸大概減少一半手術合併症的產生，但這需要腫瘤是比較局部的，比較小的，沒有淋巴侵犯的，長得比較下面種植條件都具備才行。
我們可以藉由開腹部手術跟開脖子手術來達到跟剛剛提到的一樣的效果，不過當然還是有些缺點，因為不開胸就沒有辦法做很完整的胸部的淋巴清除，這個對某些食道癌的治療效果會有點打折的，所以團隊需要精確地來選擇病人的手術方式。對一些老人家或是原本胸部就比較差的病人，或是病人合併有肝硬化、凝血功能異常等，為了要縮短開刀的時間，不開胸確實是比較好的選擇。
本院食道癌手術成績很好
鄭春鴻主任：本院食道癌手術成績如何？
食道癌的手術不僅時間長、傷害大、恢復慢，國外統計死亡率預估大概都有１０～１５％，在所有的手術裏面算是非常高的，近幾年因為照顧的進步以及手術器械的進步，大概可以把它減到６％～８％，本院非在整個團隊的密切合作下，加上高品質的照顧，2000年到目前的結果，我們食道癌病人的死亡率是小於１％。
事實上每個食道癌病人都是等於是我們團隊的寶，從病人診斷到病人手術前的評估到手術後的照顧，事實上大家都很辛苦，病人也很辛苦，目前我們的成績還算是滿意。
食道癌怎麼分期別？如何治療？
鄭春鴻主任：第三期食道癌如何治療，療效是最好的？
本院對第三期的病人會建議先做一個局部的電療加上全身的化學治療，因為我們擔心這樣這個時期的病人，其實淋巴有機會擴散出去，單單開刀不管局部的復發或遠端的轉移都有機會，從我們自己的經驗或者從國外一些論文都顯示這樣的傾向。
第二個就是我們本院採用的一個病情跟分期的方式，我們是採用目前最敏感的一個正子掃描，經正子掃描以後，我們原本手術前發現沒有淋巴轉移而手術後才有淋巴轉移，也就是手術前認為它是早期，可是手術後發現他可能是第三期，其實機會是不高的，本院病人裡面大概只有一成的病人可能會是這樣，這些病人如果手術病理是第三期，我們會建議加做化學治療跟放射治療。
食道癌微創手術有什麼好處？
鄭春鴻主任：對於像食道癌這麼大的手術，以微創手術進行更為先進嗎？微創手術有哪些優點？
前五年當中，其實我們做的是「迷你開胸術」，我們把開胸的傷口，大概從30公分 已經減少為大概12到15公分 。這一年來，我們又再往前跨一步，我們發展了所謂的「微創手術」，事實上，本院的微創手術是從開肺癌的肺葉切除手術發展過來的，目前已經累積40例以上的微創肺葉切除手術，病人胸部只需要一個4到6公分 的傷口，就可以做一個肺葉切除，與傳統上需要20到30公分 差別很大。
我們發現經肺葉切除微創手術後的病人在術後的4到6天就可以出院。食道癌的開胸也是一樣的，我們對食道癌在胸部這邊的淋巴腺的清除，我們從肺葉切除手術的經驗移轉過來，有把握在內視鏡下可以做一個胸部淋巴結非常清楚的清除動作。食道癌手術的傷口還可以比肺癌切除更小，我們可以開3個傷口，傷口最大在10公分 ，其它兩個傷口大概在1到1.5公分 ，可以想見病人的術後就會快很多。腹部的手術我們也可以把這傷口減少一半，需要做一個腹腔鏡手術，加上一個微小的傷口，就可方便的做一個胃管的重建手術。
這樣的病人我們目前大概累計已經有7例，病人都恢復比較快。微創手術跟傳統手術做的內容其實是一樣的，它切除的範圍是一樣的，它清除的淋巴的動作是一樣的，它重建的效果也是一樣的，只是微創手術減少病人的傷害，減少病人術後在加護病房的時間，幫忙病人恢復，可以提早出院。一般病人在手術後一個禮拜左右，我們做一些檢驗，如果沒有問題，我們請病人慢慢試著喝水、吞嚥，慢慢從流質的進步到稀飯，進步到一般的飲食。病人通常在術後的10天到兩個禮拜可以出院。術後一、兩次回診看傷口，再來就是密切追蹤就可以了，一般（前兩年）三個月回來追蹤一次，三年以上每半年回來一次就可以了。
微創手術是外科新趨勢
鄭春鴻主任：微創手術在操作上與傳統手術最大的不同何在？
如果是病人術後是要做追加治療，有一些病人接受傳統手術，而手術對他的創傷太大，他是沒有辦法再接受追加治療的，因為手術恢復慢。如果我們可以用微創手術幫病人，病人就可以接受到完整的治療，對癌症做最好的一個控制。
食道癌微創手術要自費，經濟困難怎麼辦？
鄭春鴻主任：食道微創手術為什麼要自費？經濟困難怎麼辦？
如果病人是病情是適合微創手術的，問題卡在多出的費用負擔不起怎麼辦？我們外科醫師其實還是有很多細節可以去幫病人，譬如基本上內視鏡的設置是不花特別的費用，所以在同樣的微創下，我們是不是可以幫病人找其他的解決方式；譬如說原本手術血管的截斷，是要靠自動縫合器，我們也可以用手術的縫合，或是用比較徒手的縫合截開的方式，缺點就在於用自動縫合器可以節省時間，安全性也是受認同的，如果用傳統的方式來替代，會增加一點時間，傷口也勢必要稍微再往大一點。這跟最傳統手術比起來，還是有一定的進步，因為傳統手術需要去撐開肋骨，手術疼痛的來源就在這裏。
另外，病人經濟真的有問題，我們也可以從社工室找一些可以用的資源。微創手術總有一天會有健保給付，現在腹腔鏡切膽囊健保就完全給付，那是因為它已經是變成是一個正式手術，微創手術已經是打敗傳統手術，微創的耗材就要整個包含在內。目前食道癌和肺癌的的微創都還沒有正式給付，如果說當它已經變成是一個正式常規手術，結果自己還沒有這樣的能力，或是醫院還沒有這樣的經驗，那就太慢了。所以和信醫院就要先跨出這一步，我們做我們自己發展出來的常規手術，我們培養我們自己的人力，包括所有我們開刀房裡面的設備、助手等。
